Modèle Patient
5 rue du Modèle, 75000 ExemplevilleLe 7 juin 2026
Praticien-Fictif
4 rue de la Santé, 75000 ExemplevilleObjet : Mise en demeure — non-respect du consentement éclairé
Lettre recommandée avec accusé de réception
Madame, Monsieur,
Un acte a été pratiqué sans que j'aie reçu une information claire sur ses risques et les alternatives, me privant d'un consentement éclairé. Un risque s'est réalisé.
[Dans votre lettre personnalisée, cette section contient : le fondement juridique complet — le droit à l'information et au consentement éclairé — la charge de la preuve de l'information pesant sur le praticien — et les voies de recours.]
En conséquence, je vous mets en demeure de me communiquer mon dossier et de faire valoir le défaut de consentement éclairé, dans un délai de vingt-et-un (21) jours à compter de la réception de la présente. À défaut, je saisirai la commission de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux.
Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
Le patient
Pièces jointes suggérées
- Le dossier médical et les documents d'information reçus
- La chronologie des soins et du consentement
- Tout élément sur l'information délivrée
- Le préjudice subi
Cet exemple est généré à partir de faits entièrement fictifs. Votre lettre sera personnalisée à votre situation réelle.